Сайт врача уролога-андролога Савзиханова Руслана

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
г.Махачкала, ул. Гагарина 16
Тел: +7988-292-28-82
E-mail: androlog05@gmail.com

НАВИГАЦИЯ ПО САЙТУ:

Главная

Все материалы на сайте являются авторскими. При использовании материалов, необходимо ссылаться на данный сайт.

Возможны противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом

Контактная информация
Имя:
Фамилиля:
Отчество:
Дата рождения:
Место жительства:
Место работы:
Контактный телефон:
E-mail:
Откуда узнали о враче:
Семейное положение
В браке:
Длительность брака:
Беременности у супруги (исход):
До этого в браке:
Длительность предыдущего брака:
Беременности в предыдущем браке (исход):
Супруга раннее в браке:
Длительность брака:
Беременность супруги (исход):
Болезни
Аллергия
Укажите причины:
Вирусный гепатит
Дата перенесенного заболевания:
ВИЧ
Дата перенесенного заболевания:
Сифилис
Дата перенесенного заболевания:
Туберкулез
Дата перенесенного заболевания:
ИППП (Инфекции передаваемые половым путем)
Названия болезней, когда и где болели:
Наследственные болезни
Укажите какие:
Генетические болезни
Укажите какие:
Другие заболевания
Укажите какие:
Бесплодие у родственников
Травмы и операции
Операции
Какие, когда и где:
Травмы половых органов
Какие, когда и где:
Вредные привычки
Курю
Сколько сигарет в день:
Употребляю алкоголь
Токсичные вещества (на работе, в быту)
Какие, когда, длительность воздействия:
Предыдущие лечения бесплодия
Какие методы, где, результаты:
ЭКО
Какие методы, где, результаты:
Знаете ли вы причины вашего бесплодия
Укажите какие:
Аллергия на лекарства
Укажите какие:
Какую дополнительную информацию вы хотели бы сообщить врачу?